甲方（委托人）：____________________
　　地址：______________________________??????????????????????????
　　郵編：______________________________
　　乙方（被委托人）：__________________
　　地址：______________________________　　一．乙方受甲方委托代為辦理名稱為__________的發明創造，向中國專利局提出申請，以及該申請在審查程序中的全部事宜，至收到該案的審查結案通知。該案的后續程序的處理事宜由雙方另行協商。　　二．甲方應乙方確認以下事項：
　　1．委托乙方代為辦理：
　　? □發明專利申請??□實用新型專利申請??□外觀設計專利申請
　　? 并在申請時同時要求：□提出實審請求 □ 遞交提前公開聲明 □ 請求費用減緩
　　2．提供所需要的資料：________________________________________
　　3．著錄事項：
　　???發明創造名稱：______________________________????????????????????????????????
　　???發明人姓名：______________________________
　　?? ①申請人姓名（名稱）：____________________
　　??? 申請人地址：____________________?郵編：____________________??????
　　?? ②申請人姓名（名稱）：____________________
　　??? 申請人地址：____________________?郵編：____________________??????
　　?? ③申請人姓名（名稱）：____________________
　　??? 申請人地址：____________________?郵編：____________________
　　??? 委托聯系人：____________________?郵編：____________________??????
　　??? 電話號碼：____________________ 　 傳真：____________________
　　??? e-mail：____________________ 　　 其它：____________________
　　4．支付下列費用
費用類別代理費（含工本費）加急費申請費（代收）實審費（代收）制圖、照相費印刷費（代收）年、登、印費（代收）發明專利      實用新型      外觀設計      　　三．如果甲方的地址、聯系人或通訊方式變更，應及時通知乙方，否則由于有關通知不能送達甲方而產生的后果由甲方負責。
　　???
甲方：（簽字）_____________
_______年_______月_______日
乙方：（簽章）_____________
_______年_______月_______日