立合約書人：臺灣　　　　保險代理人股份有限公司（以下稱甲方）
　　????????　　　　　先生/女士（以下稱乙方）　　
　　茲因乙方同意為甲方報告訂立保險契約之機會，雙方依誠實信用原則訂立居間合約如下：
　　
　　第一條　：合意事項
　　雙方依本合約之約定成立居間關系，不適用其它勞務關系相關約定或規定，乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人，而提供簽約之機會。
　　
　　第二條　：居間報酬
　　保險契約因乙方之居間而成立生效，并逾契約撤銷期限確定生效后，乙方始得按甲方「展業制度」之相關報酬標準支領報酬。
　　
　　第三條　：合約期間
　　本合約自甲方完成相關程序并核定生效日起生效，乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準。本合約以三個月為一期，每期屆滿后一個月內如乙方無異議則視同續約。
　　
　　第四條　：權利義務
　　雙方同意遵守本合約之規定，乙方倘有違反本合約及其它相關辦法之約定，或為本合約約定范圍外之行為，致損及甲方或第三人權益時，應負損害賠償責任。
　　
　　第五條　：合意管轄
　　甲乙雙方同意如因本合約而發生訴訟時，以臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院。
　　
　　第六條　：其它約定
　　本合約之條款及甲方所訂其它相關辦法均為本居間合約之構成部份。
　　本合約未盡事宜，悉依中華民國相關法令規章辦理。　
　　　
　　甲方：　　　　　　　　　　　　　　 乙方：
　　臺灣　　　　保險代理人股份有限公司 業務居間人：
　　統一編號 ：　　　　　　　　　　　　 身份證字號：
　　代表人：　　　　　　　　　　　　　 戶籍地址：
　　地?址：　　　　　　　　　　　　　 通訊地址： 同上　　
　　中? 華? 民? 國　　年　　月　　日