合同編號(hào)：_________
委托人：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽訂地點(diǎn)：_________
行紀(jì)人：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽訂時(shí)間：_________
第一條　委托人委托行紀(jì)人以自己的名義為其處理以下事務(wù)：_________。
第二條　委托權(quán)限及具體要求：_________。
第三條　行紀(jì)期限：自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
第四條　委托人（是/否）允許受托人把委托事務(wù)轉(zhuǎn)委托給第三人處理。
第五條　行紀(jì)人將處理委托事務(wù)所取得的財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)交給委托人的時(shí)間、地點(diǎn)、方式：_________。
第六條　行紀(jì)人處理委托事務(wù)支出的_________等費(fèi)用，由_________承擔(dān)。
第七條　結(jié)算價(jià)款的方式及期限：_________。
第八條　報(bào)酬的計(jì)算方法及支付方式、期限：_________。
第九條　委托人未向行紀(jì)人支付報(bào)酬的，行紀(jì)人（是/否）可以留置委托物。
第十條　本合同解除的條件：委托人或者行紀(jì)人可以隨時(shí)解除合同。因解除合同給對(duì)方造成損失的，除不可歸責(zé)于該當(dāng)事人的事由以外，應(yīng)當(dāng)賠償損失。
第十一條　委托人違約責(zé)任：_________。
　　行紀(jì)人違約責(zé)任：_________。
第十二條　合同爭議的解決方式：本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決或申請(qǐng)調(diào)解解決；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第_________種方式解決：（只能選擇一種）
　　（一）提交_________仲裁委員會(huì)仲裁；　　
　　（二）依法向_________人民法院起訴。
第十三條　其他約定事項(xiàng)：_________。
┌─────────────────┬─────────────────┐
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　委　 托　 人　　　　　│　　　　　　 行　 紀(jì)　人　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│委托人（章）：　　 住所：　　　　 │ 行紀(jì)人（章）：　　 住所：　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：　　 身份證號(hào)：　　 │ 營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：　　 身份證號(hào)：　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│法定代表人：　　　 委托代理人：　 │ 法定代表人：　　　 委托代理人：　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│電話：　　　　　　 傳真：　　　　 │ 電話：　　　　　　 傳真：　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│開戶銀行：　　　　 帳號(hào)：　　　　 │ 開戶銀行：　　　　 帳號(hào)：　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│稅號(hào)：　　　　　　 郵政編碼：　　 │ 稅號(hào)：　　　　　　 郵政編碼：　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└─────────────────┴─────────────────┘