保險(xiǎn)單號碼：_________　　
被保險(xiǎn)人：_________　　　　　　　　　
投保人：_________
本公司依照國內(nèi)水路、鐵路貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)條款，對下列貨物名稱、金額等承保運(yùn)輸險(xiǎn)：
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│貨票號碼│貨物名稱│　數(shù)量　│保險(xiǎn)金額│費(fèi)率‰　│保險(xiǎn)費(fèi)　│目的地　　│
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│本保險(xiǎn)憑證承保基本險(xiǎn)、綜合險(xiǎn)　　　　　│　　運(yùn)　輸　方　式　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　├───────────────┤
├───────────────────┤火車　　　　船舶　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　├───────────────┤
│備　注　　　　　　　　　　　　　　　　│聯(lián)運(yùn)（火車、汽車、船舶、飛機(jī)）│
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如遇出險(xiǎn)，請憑本憑證及有關(guān)單證向當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司聯(lián)系。
_________保險(xiǎn)公司　　　　　　　　　
_________年_________月_________日