收養(yǎng)人： _______，男，____歲，_______________，住市_____區(qū)_____小區(qū)_____樓_____室。
    收養(yǎng)人：_______，女，____歲，__________職工，住址同上。。
    被收養(yǎng)人：_____，男，____歲，_____市______公司職工，住址同上。   ________年____月____日，收養(yǎng)人______、_______夫婦共同從______市協(xié)和醫(yī)院收養(yǎng)了棄嬰（男），后取名為______，經(jīng)有關(guān)部門同意報(bào)上了戶口。從此，________與________、_______夫妻成立了養(yǎng)子女與養(yǎng)父母關(guān)系，至今已有________年。   ________年來，收養(yǎng)人對(duì)被收養(yǎng)人視同親生子一樣，完全履行了自己的收養(yǎng)義務(wù)。______幼年時(shí)，收養(yǎng)人對(duì)其精心撫養(yǎng)照看；到其青少年時(shí)期，收養(yǎng)人對(duì)其耐心培養(yǎng)和教育。為了______的健康成長(zhǎng)，收養(yǎng)人付出了全部的心血和精力。_______現(xiàn)年已20歲，具有了獨(dú)立生活能力，因此，收養(yǎng)人已完成了自己的撫養(yǎng)義務(wù)。    收養(yǎng)人夫婦2人，均已年高體弱，本應(yīng)由養(yǎng)子_______對(duì)養(yǎng)父母盡贍養(yǎng)義務(wù)；但由于養(yǎng)父母與養(yǎng)子之間關(guān)系不夠和諧，無法共同生活，雙方自愿達(dá)成協(xié)議，解除雙方的收養(yǎng)關(guān)系。依據(jù)《中華人民共和國(guó)收養(yǎng)法》的有關(guān)規(guī)定，雙方協(xié)議如下：    一、收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人經(jīng)協(xié)商同意，該協(xié)議自雙方簽字之日起生效，雙方解除收養(yǎng)關(guān)系。    二、解除收養(yǎng)關(guān)系后，雙方互不干涉各自的事務(wù)，養(yǎng)父母與養(yǎng)子之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系即隨之解除。    三、收養(yǎng)關(guān)系解除后，原養(yǎng)父母有權(quán)隨時(shí)要求原養(yǎng)子______補(bǔ)償收養(yǎng)期間支出的生活費(fèi)和教育費(fèi)（鑒于______工作不穩(wěn)定，收養(yǎng)人暫不提出補(bǔ)償要求）。    四、雙方涉及其他債權(quán)債務(wù)等問題中行協(xié)商處理。 
    被收養(yǎng)人：_______（簽字）　　收養(yǎng)人：_______（簽字）
    ________年_____月______日　　　      _______（簽字）
　  _______年______月______日