編號：_________
我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：
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│被保險人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　標記或發票號碼　│保險貨物名稱│件數　│提單或通知單號次│保險金額　│
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│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　│
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│運輸工具　　　│　　　　　　　　　│約　　　　　　　啟　　│賠款償│　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　│　年　月　日　　　　　│　　　│　│
│（及轉載工具）│　　　　　　　　　│于　　　　　　　運　　│付地點│　│
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│運輸路線　　　│　　　　　　　　　│轉載│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│自　　經　　到　　│地點│　　　　　　　　　　　　　　│
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│　要保險別：基本險　　附加險別　　基本險費率　　‰附加險費率　‰　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│投保單位簽章　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　年　月　日　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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