保單號(hào)：_________投保人：_________ 地址：_________ 電話：_________茲將下列船舶向本保險(xiǎn)公司投保國(guó)內(nèi)船舶保險(xiǎn)：┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐│船名│種類│用途│制造│總噸位│載重│保險(xiǎn)│費(fèi)率│保險(xiǎn)費(fèi)│承運(yùn)貨物責(zé)││船號(hào)│ │ │年份│或馬力│噸 │金額│ │ │任險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)│├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤│ │ │ │ │ │ │原值│ │ │ ││ │ │ │ │ │ │凈值│ │ │ ││ │ │ │ │ │ │估價(jià)│ │ │ │├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤│船行范圍： │船行證書編號(hào)： │投保人簽章：│├──────────────────┴────────┤ ││總保險(xiǎn)金額：人民幣 │ │├───────────────────────────┤ ││保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣 │ │├───────────────────────────┤ 年 月 日 ││保險(xiǎn)期限：個(gè)月自 年 月 日零時(shí)起至 年月日二十四時(shí)止│ │├─┬───────────────┬─────────┤ ││分│船殼及附屬設(shè)備： │備 注： │代理單位蓋章││項(xiàng)├───────────────┤ │ ││保│機(jī)器設(shè)備及附件： │ │ ││險(xiǎn)├───────────────┤ │ ││金│舵、桅、錨、櫓子船： │ │ ││額├───────────────┤ │年 月 日 ││ │其他附屬船具： │ │ │└─┴───────────────┴─────────┴──────┘ 注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不發(fā)生保險(xiǎn)效力。