━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━
　　順序號(hào)│　　　工程關(guān)系方　　　│　　　姓名和地址　　　│　是否被保險(xiǎn)人　
　　───┼─────────┬─┴─────────┬─┴────────
　　│所有人　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　１　　├─────────┼───────────┼──────────
　　│承包人　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　├─────────┼───────────┼──────────
　　│轉(zhuǎn)承包人　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　├─────────┼───────────┼──────────
　　│其他關(guān)系方　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　───┼─────────┴───────────┴──────────
　?。病　々こ堂Q及地點(diǎn)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────────────────
　　│　　　　　　　　　　　　　　工程期限　　　　　　　　　　　　　　
　?。场　々扩ぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉ些ぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉ?br>　　│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期　│　　　　　年　　月　　日　　　　　
　　├──────────────┼─────────────────
　　│　　　　　安裝期限　　　　　│自　　年　　月　　日至　年　月　日
　　├──────────────┼─────────────────
　　│　　　 試車、考核期限　　　 │自　　年　　月　　日至　年　月　日
　　├──────────────┼─────────────────
　　│　　預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　───┼──────────────┴─────────────────
　　│　　　　　　　　　 物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額　　　　　　　　　
　　├────────────────────┬─────┬─────
　　 ４　 │　　　　　　　　投保項(xiàng)目　　　　　　　　│ 投保金額 │ 免賠額　
　　├────────────────────┼─────┼─────
　　│　　（１）建筑工程（包括永久和臨時(shí)工程及│　　　　　│　　　　　
　　│材料）　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（２）所有人提供的物料及項(xiàng)目　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　?。ǎ常┌惭b工程項(xiàng)目　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（４）建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備（另附清│　　　　　│　　　　　
　　│單）　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　?。ǎ担﹫?chǎng)地清理費(fèi)　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（６）工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　?。ǎ罚┧腥嘶虺邪嗽诠さ厣系钠渌?cái)│　　　　　│　　　　　
　　│產(chǎn)（列明名稱）　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　├────────────────────┴─────┴─────
　　│　　　　　　　　　　　 物質(zhì)損失總投保金額　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────────────────
　　│　　　　　　　　　　　　特種危險(xiǎn)賠償限額　　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┬─────┬─────
　　 ５　 │　　　　　　　　危險(xiǎn)種類　　　　　　　　│ 賠償限額 │　免賠額　
　　├────────────────────┼─────┼─────
　　│　　　　　　　 地震、海嘯　　　　　　　 │　　　　　│　　　　　
　　├────────────────────┼─────┼─────
　　│　　　　　　洪水、暴雨、風(fēng)暴　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　───┼────────────────────┴─────┴─────
　　│　　　　　　　　　　　　　工程詳細(xì)情況　　　　　　　　　　　　　
　?。丁　々扩ぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉ些ぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉ?br>　　│體積：長(zhǎng)、高、深度、層數(shù)、地下室層數(shù)　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│地基施工方法、挖掘深度　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│主體工程施工方法　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│建筑材料　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│拆除項(xiàng)目　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────┴───────────
　　│　　　　　　　　　　 工地及附近自然條件情況　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┬───────────
　　│　　　　　　　　地形特點(diǎn)　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　?。贰　々Α　　　　　?地質(zhì)及底土條件　　　　　　 │　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│　　　　　　　　地下水位　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│　 最近的河、潮、海的名稱、距離和以往　 │　　　　　　　　　　　
　　│　　　　　最低、一般和最高水位　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│　　　　　 以往最大降雨量記錄　　　　　 │　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│　以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄　│　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────┴───────────
　　│是否投保第三者責(zé)任？如是，請(qǐng)列明下列各項(xiàng)：　　　　　　　　　　　
　　│　　（１）每次事故的賠償限額及免賠額　　　　　　　　　　　　　　
　?。浮　々Α　　　　　　　　　≠r償限額　　　　　　　　免賠額　　　　　　　
　　│　?。帷∪松韨Α　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?br>　　│　　每人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　│　?。狻∝?cái)產(chǎn)損失　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　│　?。ǎ玻┛傎r償限額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────────────────
　?。埂　々κ欠裢侗ＷC期保險(xiǎn)，如是，請(qǐng)列明保證期期限：　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────────────────
　　１０　│被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)？
　　│如是，請(qǐng)列明保險(xiǎn)公司名稱、保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件：　　
　　━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　　

　　請(qǐng)隨同本申請(qǐng)書提供下列文件：
　?。ǎ保┕こ毯贤　⊥侗Ｈ撕炚?br>　?。ǎ玻┏邪痤~明細(xì)表
　?。ǎ常┕こ淘O(shè)計(jì)書
　　（４）工程進(jìn)程表
　　（５）工地地質(zhì)報(bào)告
　　（６）工地略圖
　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日　　　　　　　　　　　　　
　　建筑工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單　　
　　保險(xiǎn)單號(hào)：＿＿＿＿＿
　　中國人民保險(xiǎn)公司根據(jù)投保人第＿＿＿＿＿號(hào)申請(qǐng)書，在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保建筑工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。
　　上述投保申請(qǐng)書為本保險(xiǎn)單的組成部分。　　　　　　　　　　　　　　
　　明細(xì)表
　　
　　━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　　 投保人姓名和地址　　　 │ 被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份
　　───────────────┼────────────────────
　　建筑工程名稱和地點(diǎn)　　　│
　　───────────────┤
　　　　　　　　　　　　│
　　───────────────┴────────────────────
　　　　　　　　　　物質(zhì)損失
　　────────────────────────┬──────┬────
　　　　　　　　投保項(xiàng)目　　　　　　　　　│　投保金額　│ 免賠額
　　────────────────────────┼──────┼────
　　１．建筑工程（包括永久和臨時(shí)工程及物料）　　　　│　　　　　　│
　?。玻腥颂峁┑奈锪霞绊?xiàng)目　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　?。常惭b工程項(xiàng)目　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　?。矗ㄖ脵C(jī)器、裝置及設(shè)備（加附清單）　　　　　│　　　　　　│
　　５．場(chǎng)地清理費(fèi)　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　６．工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　?。罚腥嘶虺邪嗽诠さ氐钠渌?cái)產(chǎn)（列明名稱）　│　　　　　　│
　　────────────────────────┴──────┴────
　　物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額
　　────────────────────────────────────
　　　　　　　　　　特種危險(xiǎn)賠償限額
　　────────────────────────┬──────┬────
　　　　　　　　　危險(xiǎn)種類　　　　　　　　│　賠償限額　│ 免賠額
　　────────────────────────┼──────┼────
　　地震、海嘯　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　────────────────────────┼──────┼────
　　洪水、暴雨、風(fēng)雨　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　────────────────────────┴──────┴────
　　　　　　　　　　　第三者責(zé)任
　　────────────────────────┬──────┬────
　　　　　　保險(xiǎn)項(xiàng)目　　　　　　　　　　　│賠償限額☆　│免賠額
　　────────────────────────┼──────┼────
　?。保松韨觥　　　　　　　　　　　　　　　　　々Α　　　　　々?br>　　每　　人　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　總　　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　２．財(cái)產(chǎn)損失　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　總賠償限額　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━
　　

　　注：每次事故引起的損失的賠償限額
　　
　　━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　　保險(xiǎn)期限　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　───────────────┬────────────────────
　　建筑期限：　　　　　　　　　　│加保的保證期限　　　　　　　　　　　　　
　　自　　年　　月　　日起　　│　　自　　年　　月　　日起　　　　　　　
　　至　　年　　月　　日止　　│　　至　　年　　月　　日止　　　　　　　
　　───────────────┴────────────────────
　　保險(xiǎn)費(fèi)總額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　────────────────────────────────────
　　附加條款及／或批文　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　保險(xiǎn)公司　　投保申請(qǐng)書日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
　　保險(xiǎn)單簽發(fā)日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日